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※妊婦の方は、母子手帳の「妊娠中の経過のページ」の写真をご用意ください。
※お申込み後、査定結果を【a1-iryou@a1-ssi.com】よりメールをお送り致します。

 
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保険契約者情報


姓 [例:山田]

名 [例:花子]

契約者カナ(全角フルネームで入力してください。) [例:ヤマダハナコ]

契約者性別

契約者生年月日(年号)

契約者生年月日(和暦)【例:平成2年6月8日生まれ → 020608】

電話(契約者)【例:080-1234-5678】

メールアドレス

被保険者情報


契約者と同じ

被保険者名(姓)

被保険者名(名)

被保険者カナ(全角フルネームで入力してください。)

被保険者性別

被保険者生年月日(年号)

被保険者生年月日(和暦)【例:平成2年6月8日生まれ → 020608】

告知事項


①過去5年以内に入院もしくは手術を受けたり、医師の診察・検査・投薬を受けたことがありますか。
(妊娠に伴う、入院・手術も含む)

上記①で「はい」の場合のみ、以下にお答え下さい。

病気や怪我の名前、または検査名・検査結果など

現在の状況

手術の有無(「有」の場合はチェックしてください)

手術名または内容
 
※その他、追記、特筆すべきことがありましたら、お申込フォーム一番下の備考欄にご入力ください。


②下記の身体に障害がありますか。
■視力・聴力・言語・そしゃく機能 ■手・足・指の欠損または機能 ■背骨(脊髄)の変形や障害


③現在、妊娠していますか。(女性のみ)

④過去の妊娠において、入院・手術・治療・医師から指摘を受けられたこと等ありましたら、期間と内容を具体的にお答え下さい。

妊娠中の方のみ、次の項目の質問にお答えください。

⑤出産予定日
2020/04/09 ]

⑥今回の妊娠は初めてですか?

⑦今回の妊娠による出産で切迫早産・帝王切開・流産になる可能性を医師から説明されましたか?

⑧多胎出産(双子以上)の可能性はありますか?

⑨過去5年以内に不妊治療の経験はございますか。

⑩子宮に関して医師からの診察指摘事項や治療・入院・手術歴はありますか?(子宮筋腫摘出手術など)


※質問⑦⑨⑩のご回答が「はい」の場合は、お申込フォーム一番下の備考欄に、治療内容・治療期間、医師からの説明内容を具体的に告知下さい。

※その他、医師から説明・指摘を受けていること、追記、特筆すべきことがありましたら、お申込フォーム一番下の備考欄にご入力ください。

母子手帳


妊娠中の方は、母子手帳の妊娠中の経過のページをお送りください。(医師にて数値記入あるもの)
※妊娠中の経過のページのみお送りください。他のページは必要ございません。
また、過去に妊娠の経験がある方は、第一子以降の母子手帳の妊娠中の経過のページもお送りください。



母子手帳の画像がエラー表示の場合は、ファイルを添付せず、
こちらのメールアドレスまでお送りください。
(a1-iryou@a1-ssi.com)
メール送付の際には、本文に必ず契約者名を記載ください。

【備考欄】その他、特筆すべきこと


その他、医師から説明・診断・注意を受けたこと・追加告知等ありましたらご入力ください。



住所登録・お支払い選択・意向確認ください

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