申込フォーム

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姓［例：山田］


名［例：花子］


契約者カナ（全角フルネームで入力してください。）［例：ヤマダハナコ］


契約者性別


契約者生年月日（年号）


契約者生年月日（和暦）【例：平成2年6月8日生まれ → 020608】


電話(契約者)【例：080-1234-5678】


メールアドレス

①過去５年以内に入院もしくは手術を受けたり、医師の診察・検査・投薬を受けたことがありますか。

（妊娠に伴う、入院・手術も含む）

はい

いいえ

上記①で「はい」の場合のみ、以下にお答え下さい。

病気や怪我の名前、または検査名・検査結果など

現在の状況

手術の有無（「有」の場合はチェックしてください）

手術名または内容

※その他、追記、特筆すべきことがありましたら、お申込フォーム一番下の備考欄にご入力ください。

②下記の身体に障害がありますか。

■視力・聴力・言語・そしゃく機能　■手・足・指の欠損または機能 ■背骨（脊髄）の変形や障害

はい

いいえ

③現在、妊娠していますか。（女性のみ）

はい

いいえ

④過去の妊娠において、入院・手術・治療・医師から指摘を受けられたこと等ありましたら、期間と内容を具体的にお答え下さい。

妊娠中の方は、母子手帳の妊娠中の経過のページをお送りください。（医師にて数値記入あるもの）
※妊娠中の経過のページのみお送りください。他のページは必要ございません。
また、過去に妊娠の経験がある方は、第一子以降の母子手帳の妊娠中の経過のページもお送りください。





母子手帳の画像がエラー表示の場合は、ファイルを添付せず、
こちらのメールアドレスまでお送りください。
(a1-iryou@a1-ssi.com)
メール送付の際には、本文に必ず契約者名を記載ください。

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その他、医師から説明・診断・注意を受けたこと・追加告知等ありましたらご入力ください。