申込フォーム
契約者

お申し込みフォーム

:

  1. 契約情報入力
  2. 意向確認
  3. クレジットカード情報登録
  4. お申込み完了

※妊婦の方は、母子手帳の「妊娠中の経過のページ」の写真を添付いただく必要がありますので、
あらかじめ画像をパソコン上にご用意下さい。
送信後、【a1-iryou@a1-ssi.com】というアドレスよりメールをお送り致しますので、
フィルタ等の設定をされている方は、お手数ですがあらかじめ許可設定をお願い致します。

 
  = 必須情報

保険契約者情報

姓 ［例：山田］
名 ［例：花子］
契約者カナ（全角フルネームで入力してください。） ［例：ヤマダハナコ］
契約者性別
契約者生年月日（年号）
契約者生年月日（和暦）【例：平成2年6月8日生まれ → 020608】
電話(契約者)【例：080-1234-5678】
メールアドレス

被保険者情報

契約者と同じ
被保険者名（姓）
被保険者名（名）
被保険者カナ（全角フルネームで入力してください。）
被保険者性別
被保険者生年月日（年号）
被保険者生年月日（和暦）【例：平成2年6月8日生まれ → 020608】

告知事項

①過去５年以内に入院もしくは手術を受けたり、医師の診察・検査・投薬を受けたことがありますか。
（妊娠に伴う、入院・手術も含む）
上記①で「はい」の場合のみ、以下にお答え下さい。

病気や怪我の名前、または検査名・検査結果など
現在の状況
手術の有無（「有」の場合はチェックしてください）
手術名または内容
 
※その他、追記、特筆すべきことがありましたら、お申込フォーム一番下の備考欄にご入力ください。

②下記の身体に障害がありますか。
■視力・聴力・言語・そしゃく機能　■手・足・指の欠損または機能 ■背骨（脊髄）の変形や障害

③現在、妊娠していますか。（女性のみ）

④過去の妊娠において、入院・手術・治療・医師から指摘を受けられたこと等ありましたら、期間と内容を具体的にお答え下さい。

妊娠中の方のみ、次の項目の質問にお答えください。

⑤出産予定日
[ 2018/11/20 ]
⑥多胎出産（双子以上）の可能性はありますか。
⑦今回の妊娠による出産で切迫早産・帝王切開・流産になる可能性を医師から説明されましたか？
※はいの場合、下部の【備考欄】に医師からの説明内容を記入下さい。

⑧過去に帝王切開歴はありますか？
⑨過去5年以内に不妊治療の経験はございますか。
※はいの場合、下部の【備考欄】に医師からの説明内容を記入下さい。

※その他、医師から説明・指摘を受けていること、追記、特筆すべきことがありましたら、お申込フォーム一番下の備考欄にご入力ください。

母子手帳

妊娠中の方は、母子手帳の妊娠中の経過のページをお送りください。（医師にて数値記入あるもの）
※妊娠中の経過のページのみお送りください。他のページは必要ございません。
また、過去に妊娠の経験がある方は、第一子以降の母子手帳の妊娠中の経過のページもお送りください。



2枚まで添付可能です。3枚以上ある場合は、こちらのアドレスに申込日・名前・生年月日・TELを入力の上お送りください。
※ エラーで申請できない場合は、上記に添付せず、こちらのアドレスに写真をお送りください。
a1-iryou@a1-ssi.com

【備考欄】その他、特筆すべきこと

その他、医師から説明・診断・注意を受けたこと・追加告知等ありましたらご入力ください。


ご提供頂きました内容で査定を行います
この度は弊社の医療保険にお申込していただき誠に有難うございます。
ご加入条件を弊社より３営業日以内にメールでご回答させていただきます。
先月来月
日月火水木金土
       
       
       
       
       
       
今日