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お申込み完了
※妊婦の方は、母子手帳の「妊娠中の経過のページ」の写真をご用意ください。
※お申込み後、査定結果を【
a1-iryou@a1-ssi.com
】よりメールをお送り致します。
= 必須情報
保険契約者情報
姓 [例:山田]
名 [例:花子]
契約者カナ(全角フルネームで入力してください。) [例:ヤマダハナコ]
契約者性別
--なし--
男性
女性
契約者生年月日(年号)
--なし--
大正
昭和
平成
契約者生年月日(和暦)【例:平成2年6月8日生まれ → 020608】
電話(契約者)【例:080-1234-5678】
メールアドレス
被保険者情報
契約者と同じ
被保険者名(姓)
被保険者名(名)
被保険者カナ(全角フルネームで入力してください。)
被保険者性別
--なし--
男性
女性
被保険者生年月日(年号)
--なし--
大正
昭和
平成
被保険者生年月日(和暦)【例:平成2年6月8日生まれ → 020608】
告知事項
①過去5年以内に入院もしくは手術を受けたり、医師の診察・検査・投薬を受けたことがありますか。
(妊娠に伴う、入院・手術も含む)
はい
いいえ
上記①で「はい」の場合のみ、以下にお答え下さい。
病気や怪我の名前、または検査名・検査結果など
現在の状況
--なし--
完治
治療
通院中
投薬中
手術の有無(「有」の場合はチェックしてください)
手術名または内容
※その他、追記、特筆すべきことがありましたら、お申込フォーム一番下の備考欄にご入力ください。
②下記の身体に障害がありますか。
■視力・聴力・言語・そしゃく機能 ■手・足・指の欠損または機能 ■背骨(脊髄)の変形や障害
はい
いいえ
③現在、妊娠していますか。(女性のみ)
はい
いいえ
④過去の妊娠・出産において、入院・手術・治療等を受けられた場合、また医師から指摘を受けられたこと等ありましたら、期間と内容を具体的にお答え下さい。
妊娠中の方のみ、次の項目の質問にお答えください。
⑤出産予定日
[
2021/01/16
]
⑥今回の妊娠は初めてですか?
はい
いいえ
⑦今回の妊娠による出産で切迫早産・帝王切開・流産になる可能性を医師から説明されましたか?
はい
いいえ
⑧多胎出産(双子以上)の可能性はありますか?
はい
いいえ
⑨過去5年以内に不妊治療の経験はございますか。
はい
いいえ
⑩子宮に関して医師からの診察指摘事項や治療・入院・手術歴はありますか?(子宮筋腫摘出手術など)
はい
いいえ
※質問⑦⑨⑩のご回答が「はい」の場合は、お申込フォーム一番下の備考欄に、治療内容・治療期間、医師からの説明内容を具体的に告知下さい。
※その他、医師から説明・指摘を受けていること、追記、特筆すべきことがありましたら、お申込フォーム一番下の備考欄にご入力ください。
母子手帳
妊娠中の方は、母子手帳の
妊娠中の経過のページ
をお送りください。(医師にて数値記入あるもの)
※妊娠中の経過のページのみお送りください。他のページは必要ございません。
また、過去に妊娠の経験がある方は、第一子以降の母子手帳の妊娠中の経過のページもお送りください。
母子手帳の画像がエラー表示の場合は、ファイルを添付せず、
こちらのメールアドレスまでお送りください。
(a1-iryou@a1-ssi.com)
メール送付の際には、本文に必ず契約者名を記載ください。
【備考欄】その他、特筆すべきこと
その他、医師から説明・診断・注意を受けたこと・追加告知等ありましたらご入力ください。
住所登録・お支払い選択・意向確認ください
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
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11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
今日